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Thrombosen / Embolien

Die Diagnose einer Thrombose oder  Lungenembolie kann von unterschiedlichen Fachgruppen ärztlicher Kollegen gestellt werden (Hausarzt, Notaufnahme im Krankenhaus, Gefäßspezialist, Lungenfacharzt, Kardiologe u.a.)  je nachdem, wo und mit welchen Beschwerden sich ein Patient zuerst vorstellt. In der Regel wird dann eine Therapie mit Blutverdünnern eingeleitet (Antikoagulationstherapie).

Ursache von Thrombosen

Häufig stellt sich dann die Frage, „warum ist die Thrombose aufgetreten“? Eine mögliche Mitursache thrombotischer Ereignisse kann eine angeborene oder erworbene Blutgerinnungsstörung sein. Der Nachweis einer solchen Thrombophilie muss keineswegs immer entscheidungsrelevant für die unmittelbare Therapie sein, einige Störungen beeinflussen aber durchaus die Dauer oder Intensität der Blutverdünnung. Dafür ist Erfahrung und Fingerspitzengefühl gefragt, damit die Labordiagnostik zum Nutzen des Patienten eingesetzt werden kann und nicht einfach nur ein Stapel verwirrender Befunde herauskommt. Häufig besteht der Wunsch eine erbliche Thromboseneigung auszuschließen, welche für nahe Angehörige von Interesse sein könnte. Durch eine Familienuntersuchung lässt sich eine erbliche Störung dann ggf. ausschließen oder nachweisen

Zur Ursache von Thrombosen oder Lungenembolien kann in einem ausführlichen Gespräch schon einiges herausgearbeitet werden, nämlich ob eine Risikosituation vorausgegangen ist wie eine Operation, Verletzung mit eingeschränkter Mobililtät, erhebliche Erkrankung mit oder ohne Krankenhausaufenthalt, ein Langstreckenflug usw. oder ob das Ereignis vielleicht von Hormonen provoziert worden sein kann wie z. B. von der Pille.

Dauer der Blutverdünnertherapie oder Antikoagulation

Bei eindeutig provozierten Thrombosen ohne erhebliche Gerinnungsstörung kann in der Regel die Dauer der Therapie auf einige Monate beschränkt werden bis die Gerinnsel wieder aufgelöst sind (Rekanalisation). Grundlose (spontane oder idiopathische) Thrombosen, vor allem bei proximaler Beteiligung (Oberschenkel oder Beckenvenen) oder Lungenembolien werden hingegen lieber längerfristig behandelt, weil grundsätzlich von höherer Wiederholungsgefahr (Rezidivrisiko) auszugehen ist. Dies gilt auch dann, wenn es sich bereits um ein Wiederholungsereignis handelt. Dazu müssen aber sämtliche Begleitumstände berücksichtigt werden wie Verträglichkeit der Therapie (etwaige  Nebenwirkungen), Blutungsneigung unter der Blutverdünnung oder kalkuliertes Blutungsrisiko und Lebensgewohnheiten des Betroffenen u.a..

Auch schwierige Therapieentscheidungen können dann gemeinsam mit dem gut aufgeklärten Patienten in Kooperation der behandelnden Ärzte getroffen werden.

Leitliniengemäße Therapie

Für viele Fragestellungen in diesem Bereich existieren hervorragende Leitlinien (Therapieempfehlungen nationaler oder internationaler Expertengremien), deren aktuellste Fassung man bei Therapieentscheidungen berücksichtigen sollte. Solche Guidelines berücksichtigen vor allem Standardsituationen, für die entsprechende Studien die Grundlage bei der Erstellung der Leitlinie waren. Für Patienten, die den Einschlusskriterien solcher Studien nicht entsprochen hätten, sind die Leitlinien dann auch allenfalls bedingt anwendbar oder nur als Anhaltspunkt geeignet. Gerade besonders junge oder alte Patienten, Menschen mit anderweitigen Begleiterkrankungen oder Begleitmedikation, möglichen Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten für die Blutverdünnertherapie oder wenn bereits Blutungsereignisse stattgefunden haben etc. brauchen eher eine individuelle Empfehlung.

Sekundärprophylaxe und Risikostratifizierung

Die Therapie als solche von Thrombosen, Embolien oder auch Schlaganfällen ist ab einem gewissen Zeitpunkt als abgeschlossen zu betrachten, z. B. wenn der Befund sich vollständig gebessert hat oder nach einem etwas ausgedehnterem Zeitraum, wenn sich bei vorhandenen Resten von Gerinnseln der Zustand nicht mehr verändert und diese als narbige Reste verbleiben.

Bei der längerfristigen Therapie geht es dann im Wesentlichen um die Verhinderung wiederkehrender Ereignisse. Für jeden einzelnen muss eine Einschätzung des Rezidivrisikos getroffen werden. Die reine Orientierung an Durchschnittswerten ist nicht immer befriedigend, insbesondere wenn über ggf. „lebenslängliche“ Therapien diskutiert wird. „Wo in etwa liege ich selbst im Rahmen der statistischen Wahrscheinlichkeiten?“ wird sich ein kritischer Patient zu Recht fragen. Beispielsweise ist eine Dauertherapie mit Marcumar nicht in Stein gemeißelt, wenn vom Standardvorgehen abgesehen doch auch einige prognostisch vielversprechende Voraussetzungen vorliegen und sich der Patient eine Beendigung der Therapie wünscht. Unter Umständen kann eine versuchsweise Beendigung einer Blutverdünnertherapie unter strukturierten Bedingungen gerechtfertigt sein (Auslassversuch). Eine nachfolgende Risikostratifizierung mit Blutuntersuchung kann bei günstigem Ergebnis das Konzept stützen, bei geeigneter situativer Thromboseprophylaxe auf eine Dauerantikoagulation zu verzichten, wenn eine fehlende Spontanaktivierung der Gerinnung auf ein unterdurchschnittliches Rezidivrisiko hinweist. Ein weniger günstiges Ergebnis mit zu unterstellendem überdurchschnittlichen Risiko für weitere thrombotische Ereignisse kann hingegen zu einer höheren Patientenakzeptanz führen, für die dann doch notwendige langfristige Einnahme von Antikoagulanzien.

Individuell angepasste Medikamentendosierungen

Die Logik setzt voraus, dass eine frische Thrombose oder Embolie zur Therapie eine starke Blutverdünnung benötigt. Zum langfristigen Schutz vor weiteren Ereignissen ist dies aber nicht im gleichen Maß erforderlich. Im Gegenteil kann eine Anpassung der Dosierung zu einem wesentlich ausgewogeneren Verhältnis zwischen Nutzen (Schutz vor Thrombose) und Risiken (Blutungsgefahr unter der Therapie) führen. Dafür kann z.B. der Zielbereich einer Marcumartherapie verändert werden bzw. geht der Trend bei  so genannten neuen oder direkten Antikoagulanzien zu einer halbtherapeutischen Gabe in der Langzeitprophylaxe.

Augenvenenthrombosen

Bei einer Zentralvenenthrombose wird in der Regel auch eine Ursachenforschung eingeleitet und die Trefferquote für eine Blutgerinnungsstörung im Sinne einer Thrombophilie ist sehr hoch. Anders als bei den meisten anderen Thrombosen, hat sich eine Blutverdünnung zur Therapie weniger gut bewährt. Die Behandlung mit niedermolekularem Heparin könnte im Frühstadium hilfreich sein. Dazu gibt es allerdings nur sehr kleine Studien. Der maßgebliche Effekt davon könnte gar nicht unbedingt die Blutverdünnung sein, sondern mögliche Effekte des Heparins jenseits der Blutgerinnung, die Folgeschäden des Zentralvenenverschlusses am Augenhintergrund eindämmen können. Dieser Ansatz hat an Bedeutung etwas verloren, seit sich eine Injektionstherapie in den Augapfel durch den Augenarzt zu einem frühen Zeitraum durchgesetzt hat, die solche Neovaskularisationen verhindern kann.