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Blutverdünner / Antikoagulationstherapie

Blutverdünner / Antikoagulation

Für eine Blutverdünnertherapie (Antikoagulation) standen früher mit ASS und Marcumar® praktisch keine Alternativen zur Verfügung. In den letzten Jahren werden immer mehr Medikamente in diesem Bereich zugelassen. Dies bietet zwar einerseits ganz neue Möglichkeiten und einige Vorteile, aber auch die richtige Auswahl wird dabei nicht einfacher – man hat die Qual der Wahl.

Marcumarsprechstunde

Die wenigsten Patienten werden heute noch mit dem Markenprodukt Marcumar® behandelt, sondern häufiger mit generischem Phenprocoumon oder gelegentlich auch mit anderen Vitamin K-Antagonisten. Diese Behandlung sollte trotz der Verfügbarkeit neuer oder so genannter direkter Antikoagulanzien nicht ganz aus der Mode kommen. Schließlich handelt es sich um eine seit Jahrzehnten etablierte bewährte Therapie, bei der auch von einer hervorragenden Langzeitsicherheit ausgegangen werden kann. Insbesondere bei gut eingestellten Marcumarpatienten ist eine Umstellung der Therapie meist nicht zu empfehlen.

Wenn die Erhaltungsdosis der Medikation konstant gut eingestellt ist, lassen sich die Abstände zwischen den erforderlichen Kontrolluntersuchungen (Quick-Test bzw. Bestimmung der INR) aber auf ein für den Patienten komfortables Maß reduzieren, im Extremfall auf 6 - 12 Wochen.

Zu bestimmten Zeiten können wir in unserer Sprechstunde anbieten, dass die Messung sofort vor Ort durchgeführt wird und Sie auf das Ergebnis warten können. Die weitere Dosierung kann dann ohne Zeitverzug oder mögliche Missverständnisse bei telefonischer Übermittlung mit Ihnen besprochen werden.

In schwierigeren Fällen, wo Messungen häufiger nötig wären und dies zu einer kaum zumutbaren Häufigkeit von Arztbesuchen führend würde oder bei sehr schlechten Venenverhältnissen, wenn die ständigen Blutabnahmen zum Problem werden, kann auch Verordnung eines Messgerätes zur INR-Selbstmessung beantragt werden. Ähnlich wie ein Diabetiker seinen Blutzucker,  können Sie damit ihren INR-Wert ermitteln. Durch eine Schulung werden Sie nicht nur technisch dazu in die Lage versetzt, sondern auch aus dem Messwert die nötigen Schlussfolgerungen für die Dosierung zu ziehen.

In Fällen mit schwieriger Marcumareinstellung kann mit viel Erfahrung oft ein Weg gefunden werden, wo sich die Einstellung zur Zufriedenheit lösen lässt. Andernfalls kann nach therapeutischen Alternativen gesucht werden.

Xarelto®, Eliquis®, Pradaxa®, Lixiana® (neue oder direkte Antikoagulanzien, NOACs)

Teilweise schon seit mehreren Jahren zugelassen, gibt es mittlerweile etliche Alternativen zur Therapie mit Marcumar. Dabei entfallen im Regelfall die Messungen, sondern die Therapie wird nach einem fixen Schema verordnet und funktioniert entsprechend der Studienlage und auch der mittlerweile gesammelten Erfahrungen damit mindestens genauso gut wie die herkömmlichen Therapien. Eine Abhängigkeit der Wirkung von Nahrungsmitteln ist bei den Xa-Inhibitoren oder direkten Thrombininhibitoren praktisch nicht vorhanden. Welches der neuen Medikamente  oder  ob die bewährten Vitamin K-Antagonisten konkret zur Anwendung kommen, ist individuell zu entscheiden und kann nur unter Berücksichtigung aller Umstände im persönlichen Gespräch geklärt werden.

Wenn in Einzelfällen doch eine routinemäßig nicht erforderliche Messung der Wirkspiegel sinnvoll erscheint, z. B. bei Patienten mit stark überdurchschnittlichem oder stark unterdurchschnittlichem Gewicht, eingeschränkter Nierenfunktion mit schlecht kalkulierbarer Ausscheidung der Medikamente, v. a. unzureichende oder zu starke Wirkung, besteht in unserem Labor die Möglichkeit der Spiegelmessung.

Diese neuen Medikamente sind (bislang) nicht in vollem Umfang für alle Indikationen zur Blutverdünnung zugelassen, so dass dies bei manchen Erkrankungen nur als Ausweichoption in Frage kommt, wenn die Standardtherapie aus irgendwelchen Gründen weniger gut geeignet ist. Mit geeigneter Argumentation bei gegebenen Voraussetzungen müssen solche so genannten off lable-Therapien bei der Krankenkasse mit einem Antrag unter Umständen erst genehmigt werden.

ASS

ASS ist die Standardtherapie bei Indikation zur Blutplättchenhemmung (Aggregationshemmertherapie). Nicht immer ist die Therapie zu 100% wirksam. Wir sind in der Lage die Wirkung im Labor zu überprüfen. Dies kann von Interesse sein, wenn trotz der Einnahme ischämische Ereignisse aufgetreten sind (Stentthrombose, Herzinfarkt, Schlaganfall o.ä.) oder sonstige Zweifel an der Wirksamkeit bestehen.

Umgekehrt besteht manchmal der Wunsch bei Blutungsneigung unter ASS-Einnahme gegenüber der Standarddosis die Dosis zu reduzieren durch Einnahme jeden 2. Tag oder Reduktion auf 50 mg. Dies kann vor allem gerechtfertigt sein, wenn durch die Laboruntersuchung dokumentiert werden kann, dass unter der verminderten Dosis noch eine zufriedenstellende Wirkung nachweisbar ist.

Clopidogrel, Efient®, Brilique®

Die „stärkeren“ Plättchenhemmer kommen insbesondere nach einer Stentimplantation oder nach einem Herzinfarkt zusätzlich zum Einsatz sowie in einigen sonstigen ausgewählten Fällen, u.a. bei ASS-Unverträglichkeit, -resistenz o.ä..

Bei Clopidogrel liegt die Quote an Resistenzen um 30%, was ebenfalls im Labor überprüft werden kann, einschließlich Kontrolle, ob bei einer Dosissteigerung eine Resistenz überwindbar ist.

Bei den neueren Inhibitoren des P2Y12-Plättchenrezeptors sind Resistenzen nur noch selten zu beobachten, dies lässt sich bei entsprechender Fragestellung aber ebenfalls im Labor klären.

Bridging

Wenn Blutverdünnertherapien für einen Eingriff abgesetzt werden müssen und man den Zeitraum beispielsweise der Marcumarpause mit Heparin überbrückt, wird von „Bridging“ gesprochen. Die Unterbrechung der Marcumartherapie wird für kleinere Eingriffe wie einzelne Zahnextraktionen, kleinere dermatologische Eingriffe oder auch Schrittmacheroperation u.a. zunehmend für überflüssig erachtet bzw. können die thrombotischen Risiken der Unterbrechung der Therapie größer gewichtet werden als ein leicht erhöhtes Blutungsrisiko, wenn die INR bei ca. 2,0 gehalten wird. Es handelt sich um einen typischen Trugschluss, dass keine Blutungsgefahr bestünde, wenn stattdessen auf niedermolekulares Heparin (Clexane®, Fragmin®, Innohep®, Mono-Embolex® u.a.) umgestellt wird. Diese Therapie braucht dann ihrerseits eine  gewisse Pause vor und nach dem Eingriff. Abgesehen davon ist die Dosierung (volltherapeutisch, halbtherapeutisch, prophylaktisch) gemeinsam mit der erforderlichen und aber auch verantwortbaren perioperativen Pause der Heparintherapie stets abzuwägen mit thrombotischen Risiken der Grunderkrankung und Blutungsrisiken des Eingriffes. Dazu bekommen Sie gern ein hämostaseologisches Begleitkonzept erstellt.

Bei den NOACs ist das Bridging in der Regel nicht nötig, aber auch dabei werden der Zahnarzt oder Hautarzt und viele sonstige operativ tätige Kollegen zu Recht die Verantwortung abgeben wolle, ob und wie lange eine Pause der Blutverdünnung gerechtfertigt ist. Sprechen Sie uns dazu an!