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Abklärung Gerinnungsstörungen

Abklärung der Blutgerinnung

Eine Abklärung etwaiger Blutgerinnungsstörungen wird z.B. von Operateuren oder Anästhesie gefordert vor Eingriffen, wenn mögliche Anzeichen einer Blutungsneigung bestehen.

Dazu zählen u.a. gehäuftes Auftreten von blauen Flecken (Hämatome, Blutergüsse), Nasenbluten, Zahnfleischbluten als etwas unspezifische Zeichen ebenso wie Blutungskomplikationen bei vorangegangenen Operationen oder Zahnextraktionen, starke Regelblutungen und Familiengeschichte einer Blutungsneigung.

Die üblicherweise angewendeten Globaltests der Gerinnung Quick und aPTT und die Thrombozytenzählung können dabei einige häufige Störungen der Blutgerinnung gar nicht erfassen, dazu zählen Thrombozytenfunktionsstörungen, von Willebrand-Syndrom und F XIII-Mangel. Bei Defiziten anderer Gerinnungsfaktoren werden nur Mängel  >50% mit hinreichender Sicherheit erfasst. Somit sind auch für beispielsweise eine Subhämophilie die Routinetests eigentlich nicht sensitiv genug. Nur bei unauffälliger Anamnese wird die Diagnostik auf diese Routineuntersuchung beschränkt.

Erworbene Blutgerinnungsstörungen

Die Blutungsanamnese ist unter Umständen nur für angeborene Blutgerinnungsstörungen repräsentativ. Die komplikationslose Durchführung früherer Operationen schließt nicht aus, dass es sich um erworbene Blutgerinnungsstörungen handeln kann.

Bei einer erworbenen Hämophilie treten z.B. Autoantikörper gegen den Gerinnungsfaktor VIII auf, die diesen weitgehend aus dem Verkehr ziehen. Es resultiert eine ausgeprägt schwere Blutungsneigung. Bei Laboruntersuchungen fällt eine verlängerte aPTT auf.

Ein erworbenes von Willebrand-Syndrom kann auftreten als Folge von Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie z. B. Aortenklappenstenose oder bei mikrovaskulären Hämolysen, fast regelmäßig bei Patienten mit Kunstherz. Turbulenzen im Blutstrom führen zur Degradation der großen Multimere des von Willebrand-Faktors. Andere erworbene Störungen des von Willebrandfaktors treten Antikörper-bedingt auf bei monoklonalen Gammopathien wie MGUS oder auch beim multiplen Myelom.

Paraneoplastisch kann es bei Tumorerkrankungen zum Hyperfibrinolysesyndrom kommen mit äußerst ausgeprägter Neigung zu Spontanblutungen. Beispielsweise bei Prostatakarzinomen ist dies immer wieder zu beobachten.

Weitere Abklärung auffälliger Gerinnungswerte

Wenn bei Routinetests Abweichungen auffallen, bietet sich in der Regel eine weitere Abklärung an, um die tatsächliche Bedeutung zu klären, da es sich bei den Routineuntersuchungen ja lediglich um Globaltests handelt, die nur einen Verdacht aufwerfen, aber noch keine Diagnose ermöglichen.

verminderter Quick

Der Quick-Test (Prothrombinzeit) hat einen verminderten Wert bei der Einnahme von Marcumar, einigen Einzelfaktormängeln im Wesentlichen des Extrinsischen Systems und vermindertem Fibrinogen, Vitamin K-Mangel und eingeschränkter Lebersyntheseleistung u.a.

verlängerte aPTT

Die aPTT (aktivierte partielle Thromboplastinzeit) ist verlängert bei Behandlung mit Heparin, Einzelfaktormängeln des intrinsischen Systems, Vorkommen von Lupusantikoagulanzien oder Lupusinhibitoren u.a.

Thrombopenie

Eine verminderte Thrombozytenzahl (Thrombozytopenie) kann auftreten als Folge eine verminderten Produktion im Knochenmark (toxisch durch Medikamente/virale Infektionen oder durch myeloproliferative Erkrankungen) und eines erhöhten Verbrauches (z. B. bei Sepsis oder Tumorerkrankungen oder beim Antiphospholipidsyndrom). Dies ist abzugrenzen von einem vermehrten Thrombozytenumsatz bei einer Antikörper-bedingten Autoimmunthrombopenie (ITP). Harmlos ist dagegen die Pseudothrombopenie, bei der es sich nur um ein in vitro-Phänomen handelt.

erhöhte D-Dimere

Die Bestimmung von D-Dimeren dient normalerweise dem Ausschluss von Thrombosen oder Lungenembolien. Bestehen mögliche Symptome für ein thromboembolisches Geschehen können bei niedrigem bis mäßigem Verdacht darauf weitere diagnostische Maßnahmen unterbleiben, wenn die D-Dimere negativ sind. Dies wird vor allem genutzt, um weitere diagnostische Verfahren wie CT oder Kompressionssonographie oder Phlebographie nicht in jedem Verdachtsfall einsetzen zu müssen. Ein positiver Befund hingegen ist keineswegs automatisch der Beweis für eine Thromboembolie, deutet aber bei Nachweis solcher Fibrinogen-Spaltprodukte auf einen gewissen Gerinnselumsatz hin.

Erhöhte D-Dimere müssen nicht reproduzierbar sein. Sie sind auch anfällig für präanalytische Störungen. Sie sind aber häufig erhöht bei Begleiterkrankungen, höherem Alter, fast immer in der Schwangerschaft und im Wochenbett, aber auch bei Tumorerkrankungen, Infektionen und nach Operationen und Verletzungen.