Aborte, Schwangerschaftskomplikationen und Kinderwunsch

rezidivierende Aborte

Bei Frauen mit wiederholten Fehlgeburten (rezidivierenden Aborten) werden gehäuft Befunde einer Thrombophilie festgestellt. Der ursächliche Zusammenhang ist nicht ganz klar, aber die Thrombophiliediagnostik wird im Rahmen der Abortabklärung empfohlen. Eine behutsame, aber sorgfältige Aufarbeitung des Geschehens kann betroffenen Paaren helfen, die psychosoziale Belastung zu verarbeiten.

Der Nachweis einer Blutgerinnungsstörung bietet einen wirksamen therapeutischen Ansatz. Eine Behandlung mit Heparinspritzen (niedermolekulares Heparin wie Clexane^® oder Fragmin^® u.a.) ab positivem Schwangerschaftstest kann die weitere Abortgefahr deutlich senken. Nach dem Therapiebeginn kann unter der gewählten Dosis der Heparineffekt objektiviert werden (Messung des Anti-Xa-Spiegels) und die Dosierung ggf. optimiert werden, damit einerseits ein ausreichender Effekt angenommen werden kann, andererseits aber auch durch Ausschluss einer zu starken Blutverdünnung Gefahren von Mutter und Kind abgewendet werden können.

Heparin ist eigentlich ein körpereigener Stoff, der in vielen Geweben (ubiquitär) vorkommt. Es wird davon ausgegangen, dass es diverse von der Blutgerinnung unabhängige sonstige (pleiotrope) Effekte hat. Beispielsweise wurde an Zellkulturen festgestellt, dass eine Beigabe von Heparin in das Nährmedium den Schleimhautaufbau (Dezidualisierung) begünstigen könnte. Vorstellbar ist dabei eine bessere Einnistung des Embryos. Bei Frauen mit einer Heparinbehandlung wurden im Blut höhere Spiegel an Placentawachstumsfaktoren gefunden. Dabei ist auch gut denkbar, dass Heparin die Entwicklung der Schwangerschaft positiv beeinflussen könnte.

Gleichzeitig bieten wir eine Abklärung der Schilddrüsenfunktion an, eine auch nur latente Schilddrüsenunterfunktion ist schon ein signifikanter Risikofaktor für Aborte. Dies ist ebenfalls ein guter therapeutischer Ansatz, die Schilddrüsenstoffwechsellage lässt sich leicht durch eine Substitution mit Schilddrüsenhormonen beheben und die Gefahr weiterer Fehlgeburten damit senken. Häufig wird z. B. eine Hashimoto-Thyreoiditis gefunden, meist mit erhöhten TPO-Antikörpern. Es wird angenommen, dass Autoimmunprozesse im Allgemeinen die Abortgefahr steigern, gehäuft werden auch erhöhte ANA (antinukleäre Antikörper) festgestellt.

In der interdisziplinären Zusammenarbeit können wir den behandelnden Gynäkologen zuarbeiten und gemeinsam mit Optimierung der medizinischen Rahmenbedingungen eine gute Betreuungssituation aufbauen, in der sich durch wiederholte Rückschläge erheblich verunsicherte Paare so sicher wie möglich fühlen können und auch persönlicher Ebene gut verstanden fühlen. Psychologen sprechen dabei von einem tender loving care-Konzept. Ein solcher Rückhalt kann den outcome auch nachweislich verbessern.

Gestosen (Schwangerschaftsvergiftungen), Präeklampsie, HELPP-Syndrom

Die Ursachen von Schwangerschaftsvergiftungen (Gestosen) ist nicht 100%-ig geklärt. Es wird aber allgemein angenommen, dass Durchblutungsstörungen der Placenta zu Stoffwechselstörungen führen, die dann zu Bluthochdruck, Ödemen, Eiweißverlust im Urin und weiteren teilweise schwerwiegenden Komplikationen führen. Der schlechte Zustand der Mutter macht es meistens erforderlich eine vorzeitige Entbindung einzuleiten. Bei Frauen mit solchen Komplikationen wird eine Thrombophilie ebenfalls gehäuft festgestellt. Aber auch unabhängig davon hat sich zur Prophylaxe in weiteren Schwangerschaften durchgesetzt, dass versucht wird mit einer Blutverdünnerstrategie die mutmaßlich ursächlichen Durchblutungsstörungen der Placenta zu verhindern. Dies geschieht mit niedermolekularem Heparin und/oder ASS. Durch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Gynäkologen und Hämostaseologen kann die Schwangerschaft besonders gut überwacht werden. In Abhängigkeit der schwangerschaftsbedingten Gerinnungsaktivierung kann die Therapie ggf. optimiert werden.

Kinderwunsch

Paare mit primärer oder sekundärer Sterilität werden vor einer Hormonstimulation über ein erhöhtes Thromboserisiko aufgeklärt. Bei Verdacht auf eine vorbestehende Thrombophilie oder Thromboseneigung kann dies im Vorfeld abgeklärt werden. Die Hormonstimulation lässt sich dann trotzdem gut rechtfertigen zur Erfüllung des Kinderwunsches, wenn die unter der Therapie erhöhten (iatrogenen) Thromboserisiken durch eine gleichzeitige Thromboseprophylaxe abgefangen werden. Dafür werden parallel zur hormonellen Stimulation niedermolekulare Heparine eingesetzt. Im besten Fall lässt sich dadurch auch ein positiver Zusatznutzen erhoffen, im Sinne einer höheren Erfolgsquote durch die o.g. pleiotropen Heparineffekte.

Bei Frauen mit rezidivierendem Implantationsversagen (wiederholte Embryotransfers ohne Implantationserfolg) wurde unter Heparintherapie eine beachtliche Erfolgsquote von über 40% im nächsten Zyklus beobachtet. Dazu sind bislang nur Fallserien oder Register publiziert. Bei frustrierendem Verlauf der Kinderwunschtherapie wird aber mittlerweile von vielen Kinderwunschzentren auch ein Therapieversuch mit Heparin als lohnenswert erachtet. Dies erscheint insbesondere gut zu rechtfertigen, wenn zumindest eine leichtere vorbestehende Thromboseneigung festgestellt wird. Allerdings führt auch die Hormonstimulation zu den besagten thrombogenen Veränderungen, was insbesondere bei Überstimulation der Fall ist, dann besteht auch einen klare Indikation zur Thromboseprophylaxe.